Uma equipa internacional de investigadores escreveu no estudo, publicado na quarta-feira na revista JAMA Network Open, que podem ser necessários ensaios clínicos para investigar se as diretrizes de rastreio devem recomendar que as mulheres negras façam o rastreio em idades mais jovens, por volta dos 42 anos em vez dos 50.
A Task Force dos Serviços de Prevenção dos EUA – um grupo de peritos médicos independentes cujas recomendações ajudam a orientar as decisões dos médicos – recomenda o rastreio bienal para mulheres a partir dos 50 anos de idade. Mas muitos grupos médicos, incluindo a Sociedade Americana do Cancro e a Clínica Mayo, já sublinham que as mulheres têm a opção de começar o rastreio com uma mamografia todos os anos a partir dos 40 anos de idade.
Embora as mulheres negras tenham uma taxa de incidência de cancro da mama 4% menor do que as mulheres brancas, têm uma taxa de mortalidade por cancro da mama 40% maior.
"A principal mensagem para médicos e decisores políticos de saúde dos EUA é simples. Médicos e radiologistas devem ter em conta a raça e etnia ao determinar a idade em que o rastreio do cancro da mama deve começar", diz Mahdi Fallah, autor do novo estudo e líder do Grupo de Prevenção do Cancro Adaptado ao Risco no Centro Alemão de Investigação do Cancro em Heidelberg, Alemanha, num e-mail.
"Além disso, os responsáveis pela política de saúde podem considerar uma abordagem adaptada ao risco no rastreio do cancro da mama que reflita as disparidades raciais na mortalidade do cancro da mama, especialmente a mortalidade antes da idade recomendada para o rastreio da população em geral", diz Fallah, que é também professor visitante na Universidade de Lund, na Suécia, e professor adjunto na Universidade de Berna, na Suíça.
O que dizem as diretrizes sobre os rastreios
Os rastreios do cancro da mama são tipicamente realizados através de uma mamografia, que é uma fotografia de raio-X tirada à mama que os médicos examinam para procurar sinais precoces de desenvolvimento de cancro da mama.
"As diretrizes para o rastreio já recomendam, de facto, ter em consideração o momento da mulher para iniciar o rastreio do risco de desenvolvimento de cancro, mas a raça e a etnia não têm sido fatores que tradicionalmente influenciam estas decisões", diz Rachel Freedman, oncologista da mama no Instituto do Cancro Dana-Farber, que não esteva envolvida no novo estudo, num e-mail.
A Sociedade Americana do Cancro recomenda atualmente que todas as mulheres considerem a realização de mamografias para detetar o risco de cancro da mama a partir dos 40 anos de idade – e para as mulheres entre os 45 e os 54 anos, recomenda-se a realização de uma mamografia todos os anos. As mulheres com 55 anos ou mais podem mudar para o rastreio de dois em dois anos, se assim o desejarem.
Mas "estamos no processo de atualização das nossas diretrizes de rastreio do cancro da mama, e estamos a examinar a literatura científica sobre como as diretrizes de rastreio podem diferir para as mulheres em diferentes grupos raciais e étnicos, e com outros fatores de risco, de forma a reduzir as disparidades baseadas no risco e nos resultados", diz Robert Smith, vice-presidente sénior para o rastreio do cancro na Sociedade Americana do Cancro, que não esteva envolvido no novo estudo, num e-mail. "Estamos a examinar estas questões ao detalhe".
As recomendações da Sociedade Americana do Cancro parecem alinhar-se com os resultados do novo estudo, uma vez que a investigação destaca como as diretrizes de rastreio não devem seguir uma "política de tamanho único", mas sim ajudar a orientar as conversas que os pacientes e os seus médicos têm em conjunto.
"Nós, aqui na Sociedade Americana do Cancro, recomendamos vivamente que todas as mulheres considerem uma mamografia de rastreio a partir dos 40 anos de idade, e isso significa ter uma conversa com o seu médico", diz Arif Kamal, responsável pelo gabinete do doente da Sociedade Americana do Cancro, que não esteve envolvido no novo estudo.
"Os autores sublinham que aos 50 anos pode ser um pouco tarde", diz Kamal acerca das conclusões do estudo sobre quando iniciar o rastreio do cancro da mama. "Nós concordamos com isso, particularmente para as mulheres que podem ter um risco ligeiramente mais elevado."
Risco de cancro da mama por idade e raça
Os investigadores – da China, Alemanha, Suécia, Suíça e Noruega – analisaram dados sobre 415.277 mulheres nos Estados Unidos que morreram de cancro da mama entre 2011 e 2020. Os dados sobre as taxas de mortalidade por cancro da mama invasivo vieram do Centro Nacional de Estatísticas da Saúde dos EUA e foram analisados com o software de estatística SEER do Instituto Nacional do Cancro.
Quando os investigadores examinaram os dados por raça, etnia e idade, descobriram que a taxa de mortes por cancro da mama entre mulheres na faixa dos 40 anos era de 27 mortes em cada 100.000 pessoas nessa faixa etária para as mulheres negras, em comparação com 15 mortes em cada 100.000 em mulheres brancas e 11 mortes em cada 100.000 em mulheres índias americanas, nativas do Alasca, hispânicas e asiáticas ou das ilhas do Pacífico.
"Quando a taxa de mortalidade por cancro da mama para as mulheres negras nos seus 40 anos é de 27 mortes por cada 100.000 pessoas nessa faixa etária, isto significa que 27 em cada 100.000 mulheres negras com idades entre os 40 e os 49 anos nos EUA morrem de cancro da mama durante o primeiro ano desde o diagnóstico. Por outras palavras, 0,027% das mulheres negras entre os 40 e os 49 anos de idade morrem anualmente de cancro da mama", escreve Fallah no e-mail.
Em geral, para as mulheres nos Estados Unidos, o risco médio de morrer de cancro da mama na década após os 50 anos, entre os 50 e os 59 anos, é de 0,329%, de acordo com o estudo.
"Contudo, este nível de risco é atingido em idades diferentes para mulheres de diferentes grupos raciais/étnicos", diz Fallah. "As mulheres negras tendem a atingir este nível de risco de 0,329% mais cedo, aos 42 anos. As mulheres brancas tendem a atingi-lo aos 51 anos, as índias americanas ou nativas do Alasca e hispânicas aos 57 anos, e as mulheres asiáticas ou das ilhas do Pacífico mais tarde, aos 61 anos".
Assim, os investigadores concluem que quando se recomenda o rastreio do cancro da mama a partir dos 50 anos para as mulheres, as mulheres negras deveriam começar aos 42 anos.
Contudo, "os autores não tinham qualquer informação sobre se as mulheres incluídas neste estudo tinham, de facto, realizado um rastreio à mama e com que idade. Por exemplo, é possível que muitas mulheres deste estudo tenham de facto feito o rastreio durante entre os 40 e os 49 anos", diz Freedman, do Instituto do Cancro Dana-Farber, no seu e-mail.
"Este estudo confirma que a idade da mortalidade por cancro da mama é mais jovem para as mulheres negras, mas não confirma porquê e se o rastreio será mesmo a principal razão. Não temos informação sobre os tipos de cancro que as mulheres desenvolveram e que tratamento tiveram, e ambos têm impacto na mortalidade por cancro da mama", diz.
Riscos e benefícios de um rastreio mais precoce
O mal de iniciar mamografias numa idade mais jovem é que isso aumenta o risco de um resultado falso positivo – levando a testes subsequentes e a stress emocional desnecessários.
Mas os investigadores escreveram no estudo que "o risco adicional de falsos positivos nos rastreios antecipados pode ser contrabalançado com benefícios" ligados à deteção precoce do cancro da mama.
Também escreveram que os decisores de políticas de saúde deveriam procurar a equidade, e não apenas a igualdade, quando se trata de usar o rastreio do cancro da mama como um instrumento para ajudar a reduzir as taxas de mortalidade por cancro da mama.
A igualdade no contexto do rastreio do cancro da mama "significa que todos são rastreados a partir da mesma idade, independentemente do nível de risco. Por outro lado, a equidade ou o rastreio adaptado ao risco significa que todos são submetidos ao rastreio de acordo com o seu nível de risco individual", escreveram os investigadores. "Acreditamos que um programa de rastreio justo e adaptado ao risco pode também ser associado a uma afetação otimizada de recursos".
O novo estudo é "oportuno e relevante", dada a taxa global de mortalidade mais elevada para o cancro da mama em mulheres negras e que as mulheres negras são mais propensas a serem diagnosticadas numa idade mais jovem em comparação com outros grupos étnicos, afirma, por e-mail, Kathie-Ann Joseph, oncologista cirúrgica no Centro Langone do Cancro da Universidade de Nova Iorque e professora de cirurgia e saúde populacional na Escola de Medicina Grossman da mesma universidade.
"Embora alguns possam argumentar que o rastreio precoce pode levar a um aumento das exames e biópsias desnecessárias, as mulheres são chamadas para exames adicionais cerca de 10% do tempo e as biópsias são necessárias em 1-2% dos casos, o que é bastante baixo", diz Joseph, que não esteva envolvida no novo estudo.
"Isto tem de ser comparado com as vidas salvas através das mamografias de rastreio em idades mais baixas", diz. "Gostaria também de salientar que, embora desejemos certamente evitar as mortes, o rastreio precoce pode ter outros benefícios, permitindo que as mulheres de todos os grupos raciais e étnicos tenham cirurgias menos extensas e menos quimioterapia, o que tem impacto na qualidade de vida."
Viés implícito e sistémico
O cancro da mama é o cancro mais comum entre as mulheres nos Estados Unidos, tirando os cancros da pele. Este ano, estima-se que cerca de 43.700 mulheres irão morrer da doença, de acordo com a Sociedade Americana do Cancro, e as mulheres negras têm a maior taxa de mortalidade por cancro da mama.
Embora as mulheres negras sejam 40% mais propensas a morrer da doença do que as mulheres brancas, Kamal, da Sociedade Americana do Cancro, disse que a disparidade nas mortes não resulta do facto de as mulheres negras não seguirem as atuais recomendações da mamografia.
Pelo contrário, o viés implícito na medicina tem uma parte da culpa.
"Nos Estados Unidos, em todo o país, não existem diferenças nas taxas de mamografia entre as mulheres negras e as mulheres brancas. Na realidade, em todo o país, o número é de cerca de 75%. Vemos que cerca de 3 em cada 4 mulheres – negras, brancas, hispânicas, e asiáticas – têm as suas mamografias em dia", diz Kamal.
No entanto, há vários momentos depois de uma paciente ser diagnosticada com cancro da mama, em que ela pode não receber a mesma qualidade de cuidados ou ter o mesmo acesso aos cuidados do que os seus pares.
"Por exemplo, as mulheres negras têm menos probabilidades de serem inscritas num ensaio clínico. Isto não se deve a uma diferença declarada de interesse. Na verdade, a taxa de inscrição em ensaios clínicos é igual entre mulheres negras e mulheres brancas, quando lhes for perguntado", diz Kamal.
"O que temos de compreender é onde podem existir os vieses implícitos e sistémicos que os pacientes e os seus prestadores de cuidados e as suas famílias transportam – aqueles que são mantidos dentro dos sistemas de saúde e mesmo as políticas e práticas que impedem que todos tenham um acesso legítimo e justo a cuidados de saúde de alta qualidade", diz Kamal.
Além disso, as mulheres negras têm quase três vezes mais risco de cancro da mama triplo negativo. Estes tipos específicos de cancro tendem a ser mais comuns em mulheres com menos de 40 anos, crescem mais rapidamente do que outros tipos de cancro da mama invasivo e têm menos opções de tratamento.
As mulheres negras também tendem a ter um tecido mamário mais denso do que as mulheres brancas. Ter o tecido denso na mama pode tornar mais difícil para os radiologistas identificar o cancro da mama numa mamografia, e as mulheres com tecido denso da mama têm um risco mais elevado de cancro da mama.
Mas tais diferenças biológicas entre as mulheres representam apenas uma pequena parte de uma discussão muito maior em torno das disparidades raciais no cancro da mama, diz Kamal.
"Há questões sistémicas, de acesso a cuidados que vão realmente além da biologia", diz. "A realidade é que o cancro afeta toda a gente e não discrimina. Onde a discriminação por vezes ocorre é após o diagnóstico, e é nisso que precisamos realmente de nos concentrar."