O Serviço Nacional de Saúde (SNS) é um dos temas quentes da atualidade e tem servido como arma de arremesso em plena campanha eleitoral, com um passa-culpas constante, críticas e acusações, mas sem grandes soluções em cima da mesa. O caos que se vive no setor público da saúde é já crónico, tende a agravar-se, mas é possível curá-lo, garante o economista em Saúde Pedro Pita Barros.
O também professor e investigador na Nova SBE tem na ponta da língua as soluções para o estado de “emergência organizacional” em que o SNS tem vivido nos últimos anos e que resulta em má gestão e incapacidade de fixar profissionais. Mas Pita Barros descarta pensos rápidos e medidas que facilmente caem em saco roto com mudanças de governação política. O caminho, diz, pede que se dê tempo ao tempo e que os novos tempos sejam respeitados na formulação do SNS que queremos para o futuro. E que deve ser o mais longe possível do estado polvoroso que tem vivido. "Há provavelmente um terço dos profissionais de saúde que não conheceu outra forma de funcionar que não esta pressão contínua", diz-nos.
Se tivesse de fazer agora um Raio-X ao nosso SNS, ao seu estado atual, o que é que escreveria no relatório?
Em primeiro lugar organizava o relatório em três secções. Uma relacionada com o financiamento do SNS, outra relacionada com a estratégia global para os profissionais de saúde e outra ligada à gestão do SNS. Seriam, talvez, estes três pontos centrais.
Seriam três ‘diagnósticos’, portanto. Temos, então, em primeiro lugar um problema de financiamento do SNS…
Se pensarmos no financiamento do SNS, temos tido sempre a discussão sobre se existe dinheiro suficiente, mas ao mesmo tempo continua a haver pagamento em atraso. É preciso, neste momento, ter uma clarificação da metodologia pela qual são estabelecidos os orçamentos das Unidades Locais de Saúde [ULS]. A ideia de capitação ajustada é adequada, mas vale a pena conhecer quais são as regras que levam a esse valor e as próprias ULS perceberem o que é que podem esperar em termos de previsão para o futuro. Idealmente, até deveriam ter orçamentos a três anos, mesmo que fossem atualizados anualmente de maneira a terem previsibilidade naquilo que fazem. E, depois, deveria haver uma monitorização próxima dos pagamentos em atraso e ter mecanismos de intervenção, seja por parte da ACSS [Administração Central do Sistema de Saúde] ou, eventualmente, da Direção-Executiva do SNS ou de quem nomear as administrações, para substituir equipas de gestão se estas não se conseguir melhorar o desempenho. Ou seja, devemos olhar para o financiamento e garantir que ele é adequado e depois que é cumprido, sem desvios significativos, havendo instrumentos de previsibilidade, de gestão do orçamento por parte das Unidades Locais de Saúde.
E quanto à estratégia global para os profissionais de saúde de que falava?
Embora seja algo que esteja mais calmo nos últimos meses, a questão dos profissionais de saúde acabará sempre por surgir. É claro que o SNS pretende ter um quadro comum em todas as unidades, mas depois dentro de cada uma destas unidades deverá haver opções que sejam adaptadas à sua realidade local. E para isso é preciso ter um quadro comum com alguma flexibilidade. E esse quadro comum deveria ter a clarificação em três dimensões. A primeira é a questão das remunerações e das condições de trabalho, como é que estão organizadas, como é que evoluem para os profissionais de saúde nos vários pontos do sistema e dentro das ULS que temos hoje em dia, os hospitais por um lado e os cuidados de saúde primários e as unidades de saúde primária por outro.
A segunda dimensão é a flexibilidade de opções. Não é só uma questão de ter dedicação plena ou não ter dedicação plena: é haver opções de tempo integral, de dedicação plena, com isso a exclusividade, do tempo parcial, porque a outra parte do tempo é dedicada à investigação, é dedicada à formação ou é dedicada a outra coisa qualquer que o SNS queira ter, para ter aqui uma flexibilidade de opções condições contratuais.
O terceira dimensão é uma lógica temporal, é a lógica de ter o chamado plano de desenvolvimento profissional ao longo do tempo, por exemplo, num horizonte de dez ou 15 anos, que permita às pessoas, quando entram para o SNS, ou quando estão no SNS, perceberem como é que vão evoluir, também usando esta ideia de flexibilidade contratual, ajudando os médicos a perceberem se, no início, querem dedicar mais tempo ao SNS, depois, conforme vão constituindo família e vão tendo oportunidades de desenvolvimento pessoal, se preferem reduzir um pouco o seu envolvimento profissional para dar atenção a essas outras dimensões da sua vida, e depois, mais à frente, se querem retomar com outros períodos de formação, com outros períodos de investimento do SNS.
É evidente que isto é muito mais exigente para a gestão do SNS do que apenas anunciar que fazem a abertura central de concursos administrativos. Já percebemos que isso não é suficiente, vemos claramente que há vagas que ficam por preencher, não só nos cuidados de saúde primários, mas também para lugares de medicina interna nos hospitais, o que pode constituir uma preocupação para o futuro. Tem de haver uma abordagem diferente do Instituto Nacional de Saúde para isto.
A gestão do SNS é também um problema…
É o terceiro elemento que me parece central neste momento. Dadas todas as transformações que tivemos nos últimos dois anos, se calhar, neste momento, é importante haver uma divulgação de uma estratégia de desenvolvimento do SNS parte da Direção-Executiva, para que as pessoas possam pensar em cada local onde estão, seja na gestão, seja a funcionar no dia-a-dia, qual é o caminho que é esperado, que é possível, para onde é que isso vai, o que é que se pode mudar.
Porque a ideia de criar uma direção-executiva do SNS para fazer uma coordenação da rede como um todo faz sentido, mas é impossível pensar que será tudo centralizado na direção-executiva, o diretor-executivo do SNS e a sua equipa não podem estar a discutir cada sala de cada unidade de saúde que faz parte de uma ULS. Tem de haver, ao mesmo tempo, uma ação centralizada de decisão, ao nível das diferentes unidades, mas que contribua para uma lógica comum global que seja conhecida.
Podemos então dizer que, face a este seu relatório médico, estamos perante um SNS já com uma doença crónica de gestão e de organização.
A doença crónica, de certa forma, esteve lá sempre. O SNS nunca pode ser encarado como algo estático e que, uma vez produzidas duas ou três leis, ficam resolvidos todos os seus problemas de uma vez para sempre. Isso nunca aconteceu em todos os anos de existência. E se recuarmos um pouco, conseguimos provavelmente encontrar, em cada dois ou três anos, notícias sobre os falhanços do SNS ou da destruição do SNS. Esta lógica de que há de haver sempre uma emergência está sempre presente, temos de assumir que o SNS está permanentemente em construção, há sempre ajustamentos para irmos fazendo, até porque as realidades vão mudando. O que nos faz falta é ter uma lógica de funcionamento. Se recuarmos 25 anos, isso existiu em determinada altura, havia um conjunto de elementos de reflexão sobre o SNS que permitia às pessoas perceberem um pouco o problema. Mas nestes últimos dois, três anos, foi tudo tão acelerado e, de certa forma, tão pouco documentado em termos das pessoas saberem o que é que podem esperar, que se perdeu isso.
E há falta de vontade política?
Não parece que exista falta de apoio político à ideia do SNS. Sendo que, quando falamos do SNS, temos de dividir em duas partes: o que é que é o SNS na sua competência de proteção da população, e isso tem de estar assumido que a proteção através de meios públicos e de solidariedade, conseguida através de impostos, está adquirida e não é contestada; e o SNS como rede de prestação de cuidados de saúde, enquanto capacidade prestadora para garantir acesso a cuidados de saúde. Temos visto até mais flutuações em termos de apoio político nesta componente do que na parte de financiamento.
Uma das últimas medidas anunciadas pelo atual Governo diz respeito ao regresso das Parcerias Público-Privadas (PPP) a cinco hospitais públicos (Braga, Beatriz Ângelo,em Loures, Amadora-Sintra, Vila Franca de Xira e Garcia de Orta). Embora haja a possibilidade de este projeto nunca ver a luz do dia caso o Partido Socialista volte ao governo, o que podemos esperar? Há vantagens em não cingir apenas as PPP aos hospitais, uma vez que fazem agora parte de ULS?
As PPP, enquanto tal, são um instrumento que está à disposição do SNS, e as PPP, em si mesmas, são um contrato de médio a longo prazo para envolvimento dos gestores privados ou da gestão privada no fornecimento de um serviço ao SNS. As PPP que temos tido e que agora estão novamente em discussão são as de gestão de unidades grandes, que a dada altura foram hospitais e que agora poderão ser ULS. Mas também nada impede que as futuras PPP sejam só para parte das ULS ou sejam só para a parte hospitalar. Na verdade, continuamos a ter as PPP na parte de construção e manutenção e funcionamento dos edifícios, deixaram é de estar na gestão clínica. Vila Franca de Xira, Braga e Loures continuam a ter uma PPP a funcionar para a manutenção e funcionamento dos edifícios hospitalares. E existem convenções que ainda estamos a ter a partir do setor privado.
Mas, caso avancem, podemos esperar celeridade no regresso das PPP?
A questão que se coloca aqui é que o que faz a diferença na PPP é a existência de um contrato que tem de definir o que é que cada uma das partes faz e o que é que é pago. E o estabelecimento desses contratos demora tempo. Quando foi lançada há pouco tempo a ideia das PPP para o ULS que já tiveram, algumas delas, PPP para a gestão de unidades hospitalares, é evidente que não ia conseguir-se fazer isso em seis meses. O prazo para se conseguir dar uma PPP que vá desde a ideia de a criar, até estabelecer as regras dessa parceria, até fazer a seleção do parceiro privado, tipicamente por concurso público, até a definição do contrato final e entrar ali em operação, provavelmente demoraria sempre entre um ano e meio e dois anos. Esta questão das PPP é um aspeto que nunca seria para já, para antes destas eleições.
E vale a pena discutir qual o papel destas PPP sem se saber se vão avançar ou não?
Neste momento acredito que vale a pena discutir. Mesmo que depois das eleições, qualquer que seja o partido a vencer, começar a fazer a discussão, sem a pressão de ter de estar decidido, pode ajudar a perceber se se quer ou se não se quer [avançar]. E as PPP são exigentes no seguinte sentido, funcionam melhor se eu tiver vários candidatos quando tiver de selecionar o parceiro privado. E não é nada claro hoje que tenhamos um conjunto alargado em Portugal de candidatos a querer fazer essa gestão de unidades públicas, e não é claro que a nível internacional consigamos atrair também gestores de outros países. As PPP são algo que faz sentido, mas não é algo que seja permanente. Se quisermos pensar em ações mais imediatas, consigo pensar em três ou quatro elementos que me parecem mais centrais para melhorar o funcionamento do SNS na prestação de cuidados de saúde do que avançar com PPP.
Tocou na questão dos candidatos. O Governo também anunciou recentemente as unidades de saúde familiar modelo C, ou seja, de gestão privada, mas até agora só houve seis candidatos. Pode já não haver assim tanto interesse externo, privado, no setor da saúde pública?
O interesse do setor privado depende, em grande medida, das condições que são estabelecidas. Em qualquer um destes processos de seleção, é natural que o setor público anuncie aquilo que chama comparador público, que é o valor acima do qual não está disposto a pagar. Se disser que esse valor de referência é um valor relativamente baixo, nenhuma entidade privada terá interesse em participar ou terá menos interesse em participar.
E se quero, ao mesmo tempo, controlar a parte financeira e a parte da organização, tenho dificuldade em chamar participantes privados a estar presentes. E neste tipo de situações, o que deve ser pensado é que eu quero, sim, ter vantagem financeira para o Estado, porque quero essa lógica de comprador público bem definida, dizer qual é o valor, mas depois também poder controlar pelos resultados que sejam obtidos e ter mecanismos de normalização e de bónus para que o desempenho seja pior ou melhor e permitir que a entidade privada, que é a equipa de gestão privada, possa organizar-se e ter outra flexibilidade de funcionamento e deixar até formas diferentes de organização, desde que atinja os resultados que são definidos.
Portanto, essa lógica de permitir a inovação organizacional tem de estar presente para que a PPP funcione adequadamente.
Mas se adicionarmos a tudo isto a instabilidade política que temos neste momento, com ideias diferentes relativamente a esta participação [privada na saúde pública], coloca-se a questão de que tudo que se calhar pode mudar daqui a uns meses apenas porque mudou o elemento político que governa. E aí ninguém estará disposto a investir muito tempo e recursos para conseguir ter algo que depois pode mudar rapidamente.
No caso destes centros de saúde privados, de modelo C, não pode ser pior a emenda que o soneto? Não corremos o risco de haver uma fuga de médicos de família dos centros de saúde convencionais para estas unidades privadas?
Bom, essa preocupação, o Governo dizia que queria acautelá-la, impedindo que as pessoas pudessem sair neste momento de uma USF [unidade de saúde familiar] normal, como a de modelo B. Acabará sempre por ser inevitável que algumas pessoas quererem mudar, existe, de alguma forma, esse risco. Mas, ao mesmo tempo, isso reforça a necessidade de o SNS ser atrativo pela sua forma de funcionamento e não por obrigar as pessoas a não fazer outras coisas. De algum modo, esta eventual fuga não é muito diferente daquilo que já se faz hoje [com a ida para os grupos privados]. O modelo C poderia até ser bom para garantir que [os médicos] não vão para outras alternativas mais distantes até do SNS. As unidades do modelo C não deixam de ser unidades do SNS, não é?
Certo.
Portanto, o que estamos a falar é, no fundo, o desproteger algumas áreas do SNS para proteger outras áreas do SNS. Não é uma questão de fuga para o privado, é uma questão de mudar de um lado o SNS para o outro lado do SNS. E aí também, mais uma vez, se quisermos olhar pelo lado da equidade, não sei se é necessariamente mau, porque se as USF modelo C forem colocadas em zonas onde há total desproteção da população, então estar-se-ia a dar alguma proteção adicional a uma população completamente desprotegida, mesmo que isso custe perturbar o funcionamento noutras unidades. Alguém perderia, mas se calhar o ganho daqueles que não têm qualquer proteção seria maior do que o que os outros perdem. É sempre delicado fazer estas comparações. Acredito que não é impossível que alguma transposição não seja exatamente aquilo que é necessário. Embora me pareça que a preocupação do Governo quando anunciou as ULS modelo C foi a de buscar capacidade que estava fora do SNS.
Há pouco falou da falta de atratividade do SNS e da incapacidade de fixar equipas. Isso tem sido notório nos serviços de urgência, sobretudo nas especialidades de Ginecologia e Obstetrícia, e é algo que já se arrasta há algum tempo. O impacto para os utentes é notório e inquestionável, mas é possível medir o impacto no próprio SNS desta incapacidade de reter os profissionais e até de garantir o acesso a cuidados de saúde?
Tecnicamente, sim, é possível medir isso, esse impacto em termos de atividade que deixa de ser prestado, qual é o valor dessa atividade, quais são as consequências para a saúde da população. Sabemos como fazer isso, mas ter a informação publicamente disponível para fazer essa medição, não temos. Mas é algo que poderia ser um desafio interessante para os organismos do topo do Ministério da Saúde, como a SPMS [Serviços Partilhados do Ministério da Saúde], a ACSS e a Direção-Executiva, em conjunto, conseguirem fazer uma avaliação do qual tem sido a perturbação criada em termos de saúde da população pelas dificuldades encontradas. E, a partir daí, também é necessário pensar quais são os mecanismos adicionais que se deveria ter para evitar a repetição destes tipos de situações. E aqui pode haver diferentes soluções a serem consideradas, não só as necessidades de recrutamento que são faladas e até a substituição, que faz sentido, de empresas de serviços médicos por contratação de profissionais de saúde, e isso entra na autonomia que possa ser dada a nível de recrutamento às ULS, mas também pensar em formas diferentes de gerir os profissionais de saúde nesses setores específicos.
E vai ser, em algum momento, possível tornar o SNS atrativo ou efetivamente toda a conjuntura social e até no que toca à concorrência privada serão sempre um entrave para que o SNS seja a primeira escolha dos profissionais de saúde?
É possível o SNS ser atrativo, sim. É possível ser atrativo se se adaptar rapidamente à nova forma de funcionamento dos profissionais de saúde, as suas aspirações e os seus desejos de envolvimento. Fala-se muito do equilíbrio entre a vida profissional e a vida pessoal e isso tem de passar a ser tido em conta. Também vale a pena pensar que, neste momento, as novas gerações são diferentes, como também os exemplos que elas têm de funcionamento do SNS são diferentes do que nas gerações do passado. Se pensarmos numa lógica de o que é que tem acontecido, estamos em 2025, se recuarmos 14 anos, estamos em 2011, em 2011 entra a Troika, depois tem-se a saída da Troika com o trabalho suplementar, depois tem-se a pandemia, e depois tem-se a recuperação da pandemia, e de certa forma andamos há 14 anos no SNS naquilo que tenho chamado de emergência organizacional. Está sempre a ocorrer desesperadamente qualquer coisa e enquanto existir esse sentimento de emergência organizacional, as pessoas não sentem tanta atratividade [pelo SNS]. E se pensarmos, 14 anos é mais de um terço da vida profissional de muitas das pessoas que estão no SNS. Portanto, há provavelmente um terço dos profissionais de saúde que não conheceu outra forma de funcionar que não esta pressão contínua. E é isso que também tem de mudar e tem de mudar a perspetiva de dar às pessoas uma lógica diferente de como o SNS deve funcionar. Portanto, sim, o SNS pode ser atrativo, mas não nesta lógica que tem estado nos últimos anos, não na lógica de começar a fazer concursos de abertura de vagas para conseguir torná-lo atrativo. Tem de ser mais do que isso.
Um dos desafios do futuro - e que na verdade já se sente nos dias de hoje - diz respeito à população cada vez mais envelhecida e que adoece mais cedo. A Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares fala num impacto financeiro das chamadas ‘camas sociais’ de 260 milhões de euros ao longo do ano. É possível fazer com que este não seja um problema maior no futuro?
Temos uma população envelhecida, o que se traduz não só numa questão da pressão financeira - que na verdade é menor do que aquilo que muitas vezes se julga e, sobretudo, é absolutamente pequena face ao que tem sido a introdução de novas terapias, seja de medicamentos, seja de outras intervenções -, mas também na pressão para a mudança do tipo de carácter de cuidados de saúde prestado. A maior parte das pessoas não quer passar o resto da sua vida numa instituição, portanto, as pessoas que estão nesses internamentos sociais estão-no por falta de resposta fora do meio hospitalar.
Não temos garantido respostas adequadas para manter as pessoas no seu ambiente normal, no seu domicílio, na sua casa. O que temos, muitas vezes, é falta de capacidade de, no fundo, juntar a parte da segurança social com a parte das autarquias, com a parte da saúde, para que as pessoas, nas suas casas, consigam ter a melhor vida possível.
Temos de pensar numa forma diferente de apoio a estas situações e ter, em geral, uma abordagem que seja mais gradativa no tipo de respostas que se dá. Por exemplo, as autarquias aqui podem ter um papel importante em relação à realidade local, podem até ajudar as relações de vizinhança no apoio a pessoas que voltem para a sua casa e que pedem algum apoio. Interessante neste campo é se calhar aproveitar o que tem sido a experiência da hospitalização domiciliária, que, infelizmente, tem sido um caso de sucesso que tem passado por baixo do radar político. Este é um desafio que é sobretudo organizacional. É um desafio de organização e responsabilidade e não tanto um desafio financeiro.
A Direção-Executiva do SNS é um tema quente desde a sua fundação. No seu entender, qual é que deve ser o real papel deste organismo e como é que pode efetivamente fazer a diferença numa maior e melhor sustentabilidade do SNS?
A Direção-Executiva dá capacidade de administração. De certo modo, nós temos na ACSS o braço financeiro e devemos ter na Direção-Executiva o braço de gestão. Significando isto que a Direção-Executiva devia ter a capacidade de nomear as administrações das Unidades Locais de Saúde para constituir equipas e para fazer a avaliação do seu desempenho, deveria dar-lhes um quadro de funcionamento estável e dar-lhe qual é o caminho que se espera que seja tomado, deveria ter a capacidade de criar novos serviços ou de criar novas responsabilidades dentro do próprio SNS para garantir um melhor serviço à população. E negociar com a ACSS, enquanto braço financeiro, os recursos para fazer isso e ter um papel de monitorização da rede, de garantir o funcionamento da rede e da própria gestão. Um exemplo de algo que acho que a Direção-Executiva deveria pensar neste momento, além da tal estratégia global para as unidades locais de saúde, é a gestão da grande pressão sobre os serviços de urgência no inverno. Se calhar faz sentido, nessa altura, ter uma capacidade de resposta que seja algo que fique entre os cuidados primários e as consultas de urgência. Não sei se resulta ou se não resulta, mas a Direção-Executiva deveria ter o papel de pensar neste tipo de soluções e depois usar ou não.
Vejo um papel útil da Direção-Executiva que vai para além do aspeto político de isolar, de alguma forma, a permanente pressão sobre o Ministério da Saúde. A Direção-Executiva pode ter um papel bastante útil dentro da nossa rede do SNS.
Como é que olha para o futuro do nosso sistema público de saúde?
O SNS será aquilo que quisermos definir. Neste momento, o objetivo central é tentar duas ou três ideias de base, que sejam consensuais, e depois trabalhar nos detalhes para as concretizar. Tenho algumas ideias, fruto de muita observação, nem todas são minhas, mas são boas ideias.
Numa lógica global, o SNS continuará a ser o ponto central de apoio à população portuguesa. Agora, reconhecer esse papel não significa que não se tenha todos os dias que lutar para conseguir fazer um bocadinho melhor. Mas também creio que é um objetivo que todos temos. Temos é, muitas vezes, de divergir na forma de o fazer e outras vezes não fazer a concretização daquilo que possa ser decidido. Talvez aqui uma das coisas úteis seria, depois de uma discussão que possa haver sobre cada caminho, todos remarem para o mesmo sentido em vez de estarem sempre a tempo para procurar negociar e alterar. E, por exemplo, aqui no caso dos ULS, vamos dar-lhe oportunidade para durante dois ou três anos funcionarem com a maior estabilidade possível e depois então decidir se foi esse o modelo que pagou ou não.
